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VOTRE NOM
:
VOTRE GENRE
:
Masculin
Feminin
DATE DE NAISSANCE :
:
Jour :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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29
30
31
Mois :
janvier
fevrier
mars
avril
mai
juin
juillet
aout
septembre
octobre
novembre
decembre
Annee :
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
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1957
1958
1959
1960
1961
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1979
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1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
VOTRE EMAIL
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Excellent
Very good
Moyen
Passable
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